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Reading: Influencia del sistema en la toma de decisiones y factor humano: "modelo Titanic"

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Influencia del sistema en la toma de decisiones y factor humano: "modelo Titanic"

Authors:

Rosa María Añel Rodríguez ,

Osakidetza, ES
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Emilio Rodríguez Bilbao

Osakidetza, ES
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Abstract

Introducción: El objeto del estudio es un modelo teórico que explica la relación de causalidad y la evolución temporal de los accidentes de seguridad en un ámbito distinto, superponible a los que suceden en el sistema sanitario.

Metodología: Revisión de noticias de prensa sobre accidentes sepultos acontecidos en diferentes ámbitos. Selección de casos con criterios de gravedad e impacto mediático. Exposición de las causas iniciales señaladas y confrontación con las últimas asignadas, a la evaluación de los expertos y las conclusiones de la investigación en cada caso. Indagación de las señales de alarma previas. Cronología del seguimiento realizado por los medios.

Resultados: Se analizan seis casos de los últimos 10 años, cinco accidentes graves y un accidente, uno de ellos en el ámbito sanitario. De este análisis se deriva el hallazgo de un patrón con elementos comunes: cada accidente se produce en una línea temporal en la que identificamos elementos tanto previos, a modo de búsquedas que no son atendidas, como posteriores, un modo de explicación a veces contradictorias el resultado final de la investigación. Con estos elementos se diseña un modelo aplicable a todos los accidentes, destacando la influencia de la toma de decisiones del tiempo al accidente. Se nombra la modelo por analogía con el hundimiento del Titanic.

Conclusiones:

Origen multifactorial de los accidentes: se produce por la suma de fallos del sistema y errores humanos.

Discordancia entre causalidad inicial y final: generalmente al principio se subrayan los "errores humanos".

Los factores humanos que influyen en la toma de decisiones son determinantes siempre. Se repiten actitudes tales como "ya lo dije yo", "no es para tanto", o "no es mi responsabilidad".

Papel de los expertos: el conocimiento en profundidad de los detalles del accidente y las características del contexto donde sucede, permite un enfoque correcto y un estudio riguroso de las causas y de su secuencia temporal. 

Lecciones aprendidas:

- En un accidente grave, la primera información relativa a las causas débiles en una hipótesis: parte visible del iceberg.

- Finalizada la investigación, se concluye que la coincidencia de los factores provocadores del desenlace fatal: parte sumergida del iceberg, en la que están la causa principal y los factores contribuyentes al accidente.

- La no asunción de responsabilidades de las señales de alarma pre-accidente y las explicaciones improvisadas post-accidente, indican una deficiente gestión del factor humano.

- En la fase posterior al accidente se apoyó segundas y terceras víctimas.

Limitaciones:

Los intereses políticos y económicos condicionan un acceso incompleto a la información.

Estos mismos intereses generan sesgos informativos en los medios de comunicación.

La disminución del interés de los medios en el seguimiento del caso, una medida que trascurre el tiempo, conlleva una pérdida progresiva de información.

How to Cite: Añel Rodríguez RM, Rodríguez Bilbao E. Influencia del sistema en la toma de decisiones y factor humano: \"modelo Titanic\". International Journal of Integrated Care. 2019;19(4):299. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.s3299
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Published on 08 Aug 2019.

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