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Conference Abstracts

Enfermería: gesión y seguimiento paciente pluripatológico

Authors:

Ana Belastegui Durañona ,

H.U.DONOSTIA, ES
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Isabel Huerta Salagre,

H.U.DONOSTIA, ES
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Maria Jose Alberdi Oyarzabal,

H.U.DONOSTIA, ES
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Garbiñe Suquia Armendariz

H.U.DONOSTIA, ES
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Abstract

Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía  incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente  y  favorecer el  entrenamiento del paciente en su enfermedad mediante seguimiento sistematizado dando respuestas con automatismos estandarizados.

EN  2013 se suma a la intervención la enfermería de  A. Primaria  y en el 2015 OSAREAN

Implementación: Seguimiento, accesibilidad e ingreso directo

Objetivo: Entrenar al paciente utilizando formularios sistematizados sobre signos y síntomas de alarma que puedan  desencadenar  una reagudización clínica aplicando  automatismos con el fin de controlar  la reagudización  y evitar un posible ingreso hospitalario

Población: Pacientes pluripatológicos que cuenten entre sus patologías: IC, EPOC, Hepatopatía o demencia

Cronología:

-2009-2012 seguimiento por enfermera gestora del hospital

-2013-1015 seguimiento se traslada a AP

-2015-2018  se incorpora Cal center OSAREAN en el seguimiento PAMI programado,  pilotándose  4 centros de salud,

Aspectos destacados:

Enfermera Gestora de Casos(E.G.C.) , AP y OSAREAN:

-Seguimiento  y control de los pacientes Pluripatologicos con programa

-Fomentar hábitos saludables apoyándonos en las recomendaciones propias de  cada proceso

EGC

-Entrenamiento sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación  y algoritmos de actuación a profesionales de AP

-entrenamiento de    pacientes y cuidadores sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación  y algoritmos de actuación mediante  seguimiento telefónico aplicando siempre los mismos formularios y automatismos

-Gestión de las llamadas demandadas

-Gestión de ingreso directo y derivación a consulta con internista en caso de precisar valoración precoz

- Favorece accesibilidad a los diferentes agentes implicados en la atención del paciente

Sostenibilidad: El empoderamiento del paciente en la gestión de su enfermedad reduce los ingresos

Transferibilidad: el seguimiento se puede realizar  en cualquier nivel asistencial con entrenamiento previo

Conclusiones: El uso de formularios unificados y algoritmos de actuación favorecen  el entrenamiento del paciente y evitan la variabilidad de criterios.

Discusiones: En la actualidad en el seguimiento telefónico a estos pacientes están implicados diversos agentes: E.G.C, AP, OSAREAN y  BetiON , que realizan diferentes  intervenciones:

E.G.C.: La intervención de la E.G.C destaca por el entrenamiento del paciente en la gestión de la enfermedad realizando el seguimiento telefónico con los mismos formularios y aplicando los mismos automatismos  ante los cambios de su situación y seguimiento estrecho del paciente hasta recuperar situación  basal, estableciendo una relación de cercanía y seguridad con el paciente o familiar destacando la accesibilidad y respuesta inmediata a la llamada

Osarean y AP: Se realiza seguimiento con los mismos formularios pero no se aplican automatismos, si se detectan cambios se deriva a otro profesional  con aumento el tiempo de respuesta

BetiON: No realiza seguimientos con formularios ni aplica automatismos derivando al paciente al nivel asistencial que precise si presenta un problema de salud.

 Lecciones aprendidas: Un paciente entrenado en signos y síntomas de alarma gestiona  las reagudizaciones evitando ingresos y mejorando así  su calidad de vida

How to Cite: Belastegui Durañona A, Huerta Salagre I, Alberdi Oyarzabal MJ, Suquia Armendariz G. Enfermería: gesión y seguimiento paciente pluripatológico. International Journal of Integrated Care. 2019;19(4):52. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.s3052
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Published on 08 Aug 2019.

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